CardioSila.ru

Чреспищеводная эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография, безусловно, достигла больших успехов. Однако в ряде случаев ее проведению мешают акустические препятствия на пути ультразвукового луча, которые локализуются вне сердца (ребра, легкие, мышцы, подкожно-жировая клетчатка) или в самом сердце (протезированные клапаны, кальциноз). Кроме того, при трансторакальном исследовании взрослых для достижения нужной проникающей способности ультразвука приходится применять датчики с частотой 2,5—3,5 МГц, что ограничивает разрешающую способность метода. Использование чреспищеводного ультразвукового доступа позволяет преодолеть все эти трудности: пищевод непосредственно прилежит к левому предсердию (расположенному кпереди от пищевода) и нисходящему отделу аорты (расположенному кзади от пищевода). Поэтому чреспищеводная эхокардиография получает все большее клиническое применение для распознавания опухолей и тромбов в предсердиях, патологии протезированных клапанов, бактериального эндокардита, болезней аорты, врожденных пороков сердца, а также для интраоперационного мониторинга функции левого желудочка. Разумеется, чреспищеводное исследование не так легко выполнимо технически, как трансторакальное; чреспищеводное исследование имеет уже полуинвазивный характер. Поэтому его проведению всегда должно предшествовать тщательное трансторакальное исследование.

Оборудование

Первый чреспищеводный датчик был разработан Frazin с соавт. в 1976 году и позволял проводить только М-модальное исследование. Современное оборудование позволяет исследовать сердце в двумерном режиме, импульсном и (с недавнего времени) постоянно-волновом допплеровском режиме, а также проводить цветное сканирование; сейчас на смену одноплоскостному [monoplane] датчику приходят двухплоскостные [biplane]. Оборудование, необходимое для проведения чреспищеводной эхокардиографии, включает стандартный эхокардиограф (с программным обеспечением для чреспищеводного исследования), эндоскоп (без световой оптики) и прикрепленный к нему ультразвуковой датчик (датчики). Датчики генерируют ультразвук частотой 5,0—7,5 МГц. Толщина стандартного эндоскопа вместе с датчиком — 9—11 мм, длина 60—100 см, датчик содержит 48—64 кристаллических элемента (появляются датчики со 128 кристаллическими элементами). На поверхность эндоскопа нанесены отметки, позволяющие определять глубину, на которую введен датчик. С помощью двух ручек управления можно поворачивать конец эндоскопа вправо-влево (внешняя ручка) и сгибать-разгибать его (внутренняя ручка) для оптимальной визуализации отдельных структур сердца. Угол сканирования датчика — 90°. Двухплоскостные датчики позволяют производить исследование в горизонтальной и сагитальной плоскостях, но их датчики содержат вдвое меньшее число кристаллических элементов, что несколько ухудшает разрешающую способность. Большинство эндоскопов снабжены дополнительно термочувствительными датчиками для защиты пищевода от повреждения; при повышении температуры в пищеводе выше 42°С они автоматически отключаются (это иногда создает помехи при исследовании лихорадящих больных). Кроме того, большинство эндоскопов имеют ограниченные возможности сгибания-разгибания.

Показания к чреспищеводной ЭхоКГ

Абсолютные

• Подозрение на абсцесс корня аорты, клапанных колец, парапротезную фистулу при инфекционном эндокардите
• Подозрение на дисфункцию протезированного клапана (особенно в митральной позиции)
• Исследование митрального клапана перед реконструктивной операцией и вальвулопластикой и после них
• Исследование структур, удаленных от передней грудной стенки
• Подозрение на расслаивающую аневризму аорты
• Подозрение на тромбоз левого предсердия
• Интраоперационная ЭхоКГ

Относительные

• Поиск источника эмболии атрерий большого круга кровообращения
• Необходимость ЭхоКг при низком качестве трансторакального  изображений
• Подозрение на инфекционный эндокардит в отсутствие вегетаций при трансторакальной ЭхоКГ
  

Техника проведения исследования

Подготовка к исследованию. Относительными противопоказаниями к исследованию являются заболевания пищевода: злокачественные новообразования, дивертикул пищевода, фистулы, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит при системной склеродермии, кровотечение из верхней части желудочно-кишечного тракта. В течение 4—6 часов перед исследованием пациент должен голодать. Съемные зубные протезы и назогастральные зонды для кормления должны быть удалены. Следует установить катетер в периферическую вену. Наготове должно быть оборудование для ингаляции кислорода, удаления слюны, измерения артериального давления и стандартный реанимационный набор. Мониторное отведение электрокардиограммы регистрируется на протяжении всего исследования.

Профилактика бактериального эндокардита. В разных лабораториях этот вопрос решается по-разному. Эндоскопические процедуры не сопровождаются бактериемией, если не производится биопсия. Тем не менее, некоторые исследователи рекомендуют внутривенное назначение антибиотиков пациентам, имеющим высокий риск развития бактериального эндокардита (например, при протезированных клапанах сердца или комбинированных врожденных пороках сердца). Американская кардиологическая ассоциация относит чреспищеводную эхокардиографию к числу процедур, связанных с низким риском бактериального эндокардита и не требующих его профилактики. По-видимому, можно ограничиться назначением пероральных антибиотиков широкого спектра действия в случаях высокого риска бактериального эндокардита.

Премедикация. Перед исследованием внутривенно вводят транквилизаторы (например, диазепам от 2 до 5 мг) и иногда наркотические анальгетики: последние улучшают переносимость процедуры, но потенциально опасны при заболеваниях легких, и потому их следует назначать с осторожностью. Также с осторожностью нужно назначать антихолинергические препараты (атропин 0,2—0,5 мг внутривенно) для уменьшения секреции слюны.

Интубация пищевода. Для уменьшения рвотного рефлекса производят поверхностную анестезию глотки (аэрозоль лидокаина 10%). Следует помнить о том, что избыточное количество лидокаина может провоцировать желудочковые аритмии. При интубации пищевода пациента лежит на левом боку. Датчики на конце эндоскопа смазывают гелем для ультразвуковых исследований. Во избежание повреждения эндоскопа зубами, на него надевают загубник. Двумя пальцами левой руки врач придерживает язык пациента, правой рукой медленно продвигает эндоскоп в глотку до появления препятствия на его пути (приблизительно на глубине 10 см). Затем пациент должен сделать глоток, и эндоскоп почти беспрепятственно вводится в пищевод. В случаях, когда возникают затруднения с интубацией пищевода, в процедуре должен участвовать анестезиолог.

Общее время нахождения эндоскопа в пищеводе обычно не превышает 15—20 минут. Все исследование должно регистрироваться на видеопленку от начала до конца. Усиление ультразвукового сигнала устанавливают таким образом, чтобы в полостях сердца были в небольшом количестве видны артефакты. Нельзя поддаваться искушению получать более «красивые» изображения и устанавливать слишком низкий уровень усиления: при этом можно пропустить, например, эффект «псевдоконтрастирования» или не определить истинные границы эндокарда.

Осложнения. При гастроскопии вероятность перфорации пищевода считается равной 1:3000. При чреспищеводной эхокардиографии она еще меньше, так как исследованию не подвергают пациентов с какой-либо патологией пищевода. К другим осложнениям чреспищеводной эхокардиографии относятся: предсердные и желудочковые нарушения ритма сердца, вагусные сосудистые реакции, гипоксемия. При назначении седативных препаратов не исключена их индивидуальная непереносимость.